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Trombosis venosa profunda (TVP) en la mujer

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Trombosis venosa profunda (TVP) en la mujer

Por: Doctor Juan Francisco Flores Nazario, Angiólogo y Cirujano Vascular

LaSalud.mx .- La Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV)  es  la  tercera   Causa   de   Muerte   por padecimientos asociados al sistema cardiovascular, solamente por detrás del Infarto Agudo al Miocardio (IAM) y del Evento Vascular cerebral EVC.

Lo más importante es que en la mayoría de los casos es una enfermedad “prevenible”. Aunque la trombosis  venosa  puede afectar a cualquier ser humano, cobra relevancia en la mujer porque estadísticamente es la más afectada, pues tiene 3 veces mayor riesgo que el hombre de presentarla; es decir, por cada hombre con trombosis venosa profunda (TVP), hay 3 mujeres con ese mismo diagnóstico.

Pero, ¿qué es la Trombosis Venosa Profunda (TVP)? La TVP, junto con la Tromboembolia Pulmonar (TEP) y la Tromboflebitis Superficial son parte de una misma patología denominada Enfermedad Tromboembólica Venosa.

Esta patología está caracterizada por la formación de coágulos que ocluyen toda la luz del vaso afectado. Cuando éstos migran a través del torrente sanguíneo, se convierten en émbolos que viajan por el sistema circulatorio hasta ocluir otro vaso distal al vaso donde se originó  el trombo, con la consecuente falta de irrigación sanguínea al territorio que ese vaso nutre.

La complicación más temida de este padecimiento es la TEP o Tromboembolia Pulmonar, la cual puede pasar desapercibida, presentar leves síntomas respiratorios o ser mortal.

Para entender este fenómeno, cabe hacer notar que la sangre es el único tejido líquido en nuestro organismo, y así debe permanecer para cumplir su función, que es llevar oxígeno y nutrientes a todos los tejidos del cuerpo. Para que  el  estado  líquido  prevalezca,  debe existir un equilibrio perfecto entre las sustancias anticoagulantes (las que evitan que se formen trombos) y las pro coagulantes (las que evitan que haya  una  hemorragia); es así como la coagulación tiene una función fundamental, la cual es evitar una fuga masiva de sangre.

Por  poner   un   ejemplo,   cuando   vamos   al laboratorio para que nos tomen una muestra de sangre para ser analizada, se realiza una punción en la vena mediante una aguja; esta aguja entra al vaso sanguíneo provocando una  lesión,  hecho  que  activa  el mecanismo de  la  coagulación  para formar un tapón o coágulo, que tiene la finalidad de sellar el orificio  por  donde entró la aguja y evitar así una hemorragia. Una vez sellado este orificio, la cascada de   la coagulación se detiene automáticamente mediante mecanismos autorreguladores, delimitándose así la formación de coágulos.

Hasta aquí, se considera un mecanismo normal o fisiológico. Pero cuando en lugar de auto limitarse la formación de dicho coágulo, este crece hasta ocluir todo el interior del vaso sanguíneo, ya pasa a ser algo patológico y se denomina Trombosis.

Para que haya una Trombosis, debe haber ciertas condiciones que la propicien. En el ejemplo anterior hubo una lesión infringida en la vena; a esto se le considera Daño Vascular. Desde 1854, el Patólogo Alemán Rudolf Virchow describió que junto con el daño vascular deberían existir otras 2 condiciones para que se desarrollara una Trombosis, las cuales se conocen hasta la fecha como la triada de Virchow, y son, además del Daño Vascular, la Estasis Sanguínea, que no  es  otra cosa que la disminución de la velocidad con la que circula la sangre, y el Estado de Hipercoagulabilidad, es decir, cuando la sangre tiende a coagularse. Pero, ¿por qué pasa eso? o ¿a quiénes les pasa esto?

Daño Vascular. Este va a presentarse, como en el ejemplo de la aguja, por cualquier mecanismo físico  con  el  que  lesionemos  un vaso sanguíneo, como lo es el uso de catéteres intravenosos. Este daño también ocurre con los cortes o incisiones realizadas en cirugías y en traumatismos. Actualmente, se sabe que ciertas sustancias o fármacos, cuando entran en contacto con el endotelio (tejido que cubre la parte interna de los vasos sanguíneos), provocan una irritación o lesión química alterando la constitución normal y activando así el mecanismo de la coagulación.

Estado de Hipercoagulabilidad. Los estados hipercoagulables en la mayoría de los casos se asocian a una Trombofilia. La Trombofilia es la propensión o tendencia a padecer Trombosis, que se debe a alteraciones en las proteínas que se encuentran en la sangre y son responsables de la coagulación. Las causas de esto pueden ser el aumento de factores pro coagulantes y/o disminución de factores anticoagulantes, lo que origina que la balanza se incline hacia la formación de trombos.

Algunas trombofilias son congénitas y hereditarias, como la resistencia a la proteína “C” activada, también conocido como factor “V” de Leiden; el síndrome anticuerpos antifosfolípidos, este último asociado a infertilidad en mujeres, ya que se asocia también a abortos de repetición; LUPUS, deficiencia de antitrombina III,  deficiencia  de proteína “C” o “S”, disfibrinogenemia, hiperhomocisteinemia, entre otros.

El uso de hormonas anticonceptivas, así como el reemplazo hormonal usado en la menopausia y el embarazo son estados hipercoagulables transitorios e inducidos en la mujer,  en  donde  existe  una  propensión a la Trombosis. Aunque el embarazo no es una enfermedad como tal, sí es un estado de mayor riesgo para presentar TVP, riesgo que persiste en el puerperio o hasta 3 semanas después del parto o cesárea.

El cáncer también es considerado actualmente como una Trombofilia, y los pacientes que cursan con un tumor maligno se encuentran en un estado protrombótico. Es sabido también que el pronóstico de los pacientes con cáncer empeora cuando presentan un cuadro de Trombosis. Al respecto, es importante señalar también que cuando se presenta una Trombosis espontánea, es decir, sin ninguna causa aparente que la desencadene, como una cirugía, traumatismo o consumo de hormonas, los médicos estamos obligados a buscar o rastrear un tumor maligno oculto, porque un evento de TVP puede presentarse como único signo de malignidad hasta 2 años antes de que se manifieste o  diagnostique un cáncer.

Estasis Sanguínea. La inmovilización por cualquier causa, como  son  los  pacientes con lesión medular que permanecerán postrados de manera definitiva o por largos periodos de tiempo, ya sea en su casa o en la unidad de cuidados intensivos; los pacientes politraumatizados, con lesión de huesos largos, los pacientes con algún aparato de yeso o férulas que inmovilicen las extremidades inferiores, también pueden presentar TVP. Los viajes largos de más de 4 horas o más de 5 mil km en avión o cualquier medio de transporte, conocidos también como síndrome de la clase turista, son una causa bien conocida de TVP. Existe suficiente evidencia para catalogar a las a cirugías de reemplazo total de rodilla y de cadera como las más trombogénicas por  sí mismas. Además, el riesgo de padecer trombosis en los pacientes que se someten   a este tipo de cirugía también aumenta si se acumulan otros factores de riesgo, como la edad mayor de 70 años, antecedente de TVP o alguna trombofilia conocida.

Hay otros factores de menos relevancia que contribuyen a la formación de trombosis, como son obesidad, varices, artritis reumatoide, esclerodermia y deshidratación.

Es importante señalar que no todos los pacientes que viajan, se operan, embarazan, fracturan o toman hormonas van a presentar una trombosis. Es importante conocer nuestros antecedentes y valorar si estamos en algunos de los grupos  vulnerables,  si  tenemos  uno o más factores de riesgo para presentar Trombosis, si existen antecedentes en la familia de Trombosis y si estos cuadros se han presentado en más de dos familiares en línea directa de forma ascendente o descendente.

Aparte de la complicación más temida (TEP), existen otras complicaciones agudas  como  la flegmasía cerúlea o alba dolens, las cuales son una urgencia a tratar. Los pacientes que no son tratados a tiempo y adecuadamente y sobreviven a un cuadro de TVP o TEP, pueden quedar con secuelas pulmonares crónicas que afectan de por vida la función respiratoria,    o   presentar   secuelas   permanentes   en  las extremidades afectadas, como son el síndrome postrombótico, caracterizado por edema de la pierna afectada, cambios de color, varices, úlceras y dolor que deterioran la calidad de vida del paciente.

Existen actualmente escalas y criterios para determinar y calcular el riesgo que tiene un paciente de presentar Trombosis, si se va a someter a una situación que pudiera llevarlo a presentar Trombosis, como una cirugía programada, un viaje, un embarazo o todas las situaciones arriba mencionadas. Dado que es una enfermedad conocida con amplitud, se puede prevenir en muchos casos su aparición. Es por eso de vital importancia dar a conocer en publicaciones como ésta la relevancia de la información que hay sobre la enfermedad, y el papel que juega el Angiólogo y Cirujano Vascular en el diagnóstico y tratamiento de este importante padecimiento.

Para la información de los lectores, comento que los signos clínicos que presenta el paciente con Trombosis son de inicio súbitos, y consisten en edema y aumento de volumen de la extremidad afectada, dolor importante, dificultad para la marcha y cambios de coloración, como  enrojecimiento.  En  el  90% de los casos, el cuadro se presenta en una sola extremidad; las extremidades más frecuentemente afectadas son las inferiores.

El diagnóstico clínico no basta. Es obligatorio comprobarlo o descartarlo con un  estudio de Ultrasonido Doppler, el cual tiene una sensibilidad y especificidad de más del 90%, siempre y cuando sea hecho por manos expertas, y que no requiere más de 10 minutos en la mayoría de los casos. También existen estudios de laboratorio para descartar la Trombosis, como son la determinación de dímero D.

Una vez corroborado el diagnóstico, lo mínimo que se le debe dar al paciente es tratamiento con anticoagulantes, de los cuales existen en México excelentes opciones farmacológicas con buenos resultados y un amplio rango de seguridad. Sin embargo, no es lo único que  se le debe ofrecer, ya que en la mayoría de los casos la anticoagulación no es suficiente para prevenir complicaciones agudas y a largo plazo. Para evitar la TEP, se  puede  colocar un filtro en la vena cava y así evitar casos fatales.  También  se  recomienda   remover el trombo y así lograr una recuperación de cerca del 90% de  la  función  venosa,  para  lo cual existen tratamientos quirúrgicos tradicionales consistentes en la remoción del trombo y fármacos destinados  a  deshacer  el trombo (trombólisis), o mecanismos farmacomecánicos que ofrecen un mejor resultado que la anticoagulación sola.

Como podemos observar, existen nuevos métodos seguros para detectar y prevenir una TVP, y nuevas técnicas para el tratamiento cuando éste ya se presentó.

Para lograr un resultado exitoso, el tiempo entre el diagnóstico y el tratamiento juega  un papel crucial. Es por eso que debe ser diagnosticado y atendido lo más pronto posible, y no debe demorarse la visita con el médico experto para tratar estos casos, el cual es sin duda el Angiólogo y el Cirujano Vascular.

El Dr. Juan Francisco López Nazario es Angiólogo y Cirujano Vascular, y atiende enfermedades de la circulación, insuficiencia venosa, trombosis, embolia, insuficiencia arterial, pie diabético, várices, úlceras venosas y heridas crónicas. Realiza Ultrasonido Doppler Vascular, accesos vasculares para hemodiálisis y quimioterapia, escleroterapia y cirugía de várices con láser.

Este artículo se publicó en la versión impresa de LaSalud.mx en Milenio Diario, puede consultar la Edición Digitalizada en https://issuu.com/grupo-mundodehoy/docs/julio_2017

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