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La neurocirugía para pacientes con anorexia es una realidad en México

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La neurocirugía para pacientes con anorexia es una realidad en México

El procedimiento se aplica en casos extremos y sólo el CMN %u201C20 de Noviembre%u201D, del ISSSTE, lo realiza

México D. F.,  24 de febrero (LaSalud.com.mx).- Mucho se ha hablado últimamente sobre los trastornos alimenticios y sus efectos en las jóvenes que los padecen. La obsesión por lograr una figura perfecta que nunca llega se ha convertido en una enfermedad que seguramente se convertirá en un problema sintomático de nuestra época, volcada en un verdadero culto a la imagen.

Se culpa, en gran medida, a la dictadura de los medios de comunicación masivos, que han logrado imponer modelos de belleza inalcanzables para la gran mayoría de la gente. Si problemas como la anorexia y la bulimia son causados por el medio ambiente al que estamos expuestos aún está por demostrarse. Lo cierto es que la investigación al respecto continúa, y entre los avances más notables se encuentran una serie de fenómenos a nivel cerebral presentes en pacientes con un problema exacerbado de anorexia, muchos de los cuales han sido, literalmente, desahuciados.

Sin embargo, son precisamente estos pacientes los que han permitido que la medicina se anote un éxito más en su lucha por mejorar la vida de las personas: intervenir en el funcionamiento cerebral para cambiar una conducta dañina. La llamada %u201Cpsicocirugía%u201D no es considerada como algo precisamente %u201Cnuevo%u201D, pues sus antecedentes se remontan a casi 80 años atrás.

LaSalud.com.mx sostuvo una plática con el doctor Manuel Hernández Salazar, neurocirujano y jefe de Servicios de Enseñanza de Servicios Modulares del Centro Médico Nacional %u201C20 de Noviembre%u201D, del ISSSTE, única institución en México que practica la cirugía psiquiátrica para brindar una alternativa a los pacientes con casos severos de anorexia.

El doctor Hernández Salazar explicó para nuestros lectores la forma en que un neurocirujano interviene en un caso eminentemente psiquiátrico, además de pintarnos un panorama de la todavía joven historia de la psicocirugía. La posibilidad de cambiar la conducta de alguien interviniendo directamente en su cerebro es altamente inquietante; por favor, tómese un tiempo para leer la entrevista, le aseguramos que es de lo más intersante.             

¿Cómo explicaría el hecho de que un neurocirujano hable sobre anorexia y bulimia?

Este es un tema toral. El área de anorexia pura le corresponde al psiquiatra, y aquí contamos con un equipo reconocido de ellos, tres son representantes ante un comité multidisciplinario que se encarga de la cirugía psiquiátrica. Este grupo de psiquiatras evalúa a los pacientes con anorexia, ellos seleccionan los casos que llamamos refractarios, porque no se opera cualquier caso.

Todas las neurociencias se reúnen en el comité para discutir los casos que han sido %u201Cresistentes%u201D, aquellos a los que ya se les han aplicado todas las terapias ortodoxas sin que el paciente mejore. El neurocirujano interviene en el momento en que un paciente es candidato potencial a una cirugía de un trastorno psiquiátrico.

Un nutriólogo es un experto en sistemas de absorción y sabe perfectamente cuál es el peso ideal de cada uno de nosotros, además de los alimentos que nos van a mantener saludables, esto, tomando en cuenta que el sistema digestivo esté intacto. Los pacientes con anorexia, aunque tienen el sistema digestivo intacto, tienen un trastorno en los controles del impulso, un trastorno psiquiátrico, pero con muchas vertientes.

La investigación ha descubierto cosas muy interesantes. Hay una vertiente que está buscando cuáles son las bases genéticas de la anorexia. Se ha descubierto, por ejemplo, que los padres alcohólicos o con un trastorno obsesivo compulsivo tienen más posibilidades de tener un hijo con anorexia.  

En la vertiente social, otro dato interesante es que la familia ya no se reúne para convivir durante la comida, se ha perdido ese ritual, que estaba muy estrechamente vinculado con lo agradable del comer. El tercer aspecto es el psiquiátrico, la enfermedad tiene un rasgo obsesivo-compulsivo, que hace que el paciente esté, literalmente, obsesionado con su silueta; este factor se llama %u201Cdismorfia corporal%u201D, es decir, ve anormal su cuerpo y piensa que está gordo, aunque en realidad sea delgado.

Esta percepción errónea de la propia figura está relacionada con otros factores de neurodesarrollo. Por ejemplo, hay un estudio muy interesante en el que se pide a los niños que elijan, de entre una serie de imágenes, a otros niños para que sean sus amigos. Las características que se presentan en dichas imágenes son muy variadas, hay niños delgados, felices, tristes, discapacitados, y al que menos quieren es al niño gordito. Esta es una investigación muy interesante, porque nos habla de una conducta adquirida y tiene que ver directamente con el neurodesarrollo.

Es precisamente esta multiplicidad de factores lo que hace que se requiera de un comité como el formado aquí en el Hospital de %u201C20 de Noviembre%u201D, un comité interinstitucional que permita determinar si es posible llevar a cirugía a un paciente con síntomas psiquiátricos.

No es un asunto fácil, estamos hablando de una alternativa a la que podríamos llamar %u201Cextrema%u201D, para pacientes que son refractarios, es decir, resistentes al tratamiento. El comité se formó inicialmente para tratar problemas de agresividad, pero la anorexia es un problema muy parecido, se trata de un trastorno obsesivo-compulsivo no disfrazado, sino que se manifiesta en un trastorno del control del impulso alimentario. Aunque hay varias, las categorías más conocidas de la anorexia son la %u201Cpura%u201D, que es la privación del alimento, y la %u201Canorexia-bulimia%u201D, donde el paciente come mucho y después expulsa todo lo que comió.

¿Qué aspecto debe dominar para decidir hacer una cirugía?

Cuando el comité elige a un candidato, el rasgo dominante de éste es el psiquiátrico, con un espectro de trastorno obsesivo-compulsivo. La cirugía psiquiátrica es una cirugía que no cura la anorexia, pero sí hace que el paciente tenga menos compulsión por su figura, la acepte y acepte también la comida.

Hemos operado a cinco pacientes de anorexia, sus casos han sido sometidos a un escrutinio muy escrupuloso por parte del comité para poder determinar si su problema mejoraría con la cirugía.

Si alguna de estas chicas hubiera nacido hace cien años ¿también hubieran sufrido de anorexia?

Hace 100 años, Morton detectó a la primera paciente anoréctica. Describió el caso como un rechazo al alimento por nervios, por eso la llamó %u201Cnervosa%u201D. En la época de la posguerra se dio un cambio en las modas y los modelos a seguir, gracias a los medios de comunicación masivos. En México no tenemos datos estadísticos sobre la anorexia, no existe un censo al respecto, pero su valor sería mucho. Imaginemos la magnitud del problema para que una universidad privada haya cambiado sus tuberías, pues los ácidos contenidos en el vómito las corroían.

Mucha gente niega el problema, gimnastas, bailarines, profesores de educación física, hombres y mujeres, lo padecen. Su figura les importa tanto, que tienen conductas compulsivas que cumplen con los criterios para anorexia o bulimia.

Sin embargo, hay que ser muy cuidadosos en cuanto al tipo de padecimiento que estamos tratando en este centro médico: se ha creado un programa de cirugía para pacientes que tengan un trastorno de control del impulso alimentario refractario a medicamentos y a otras terapias convencionales.

¿Existe otro hospital público que realice esta operación?

No, el %u201C20 de Noviembre%u201D es el único que la practica. Esta operación se ubica dentro del campo de la neurocirugía funcional, donde también el Hospital General tiene un gran liderazgo y creo que no tardarán en tener un programa similar al nuestro.

¿La operación causa secuelas?

Antes de realizar la operación se obtiene un carta de consentimiento bajo información en donde se especifica que pertenece a un protocolo de investigación y que contiene un índice de riesgos, que realmente es bajo, sin embargo, la cirugía puede causar una serie de secuelas, como una lesión de la memoria que puede llegar a ser muy intensa durante los primeros tres meses después de la cirugía. Se trata de una especie de desconexión o aislamiento del circuito némico, la cual se rehabilita sin problemas. El verdadero problema consiste en que el paciente se recupere verdaderamente.

La anorexia tiene dos vertientes fatales, una es la inanición, con la que viene el daño a la tiroides y la osteopenia. La segunda es el suicidio, el paciente con anorexia se suicida de dos maneras: la lenta y la rápida, que es ésta última.

¿En qué consiste la cirugía?

En realidad se trata de dos cirugías. La primera está dirigida a la parte anterior del cíngulo (que significa %u201Ccinturón%u201D), que le toda la vuelta al lóbulo frontal y conecta al lóbulo temporal, esta zona es la que se %u201Cinterrumpe%u201D, el lazo anterior de la cápsula interna, esa es la primera cirugía.

Todos los pacientes han requerido de una segunda cirugía, porque aunque mejoran un poco después de la primera, la mejoría no es permanente. La segunda cirugía se realiza en el tálamo, son fibras nucleares pequeñísimas, pero se considera que pertenecen al sistema reticular activador, que es el que mantiene despierta a la persona; entonces, es un blanco intratalámico que se dedica a activar toda la corteza cerebral, a mandar el impulso para que el paciente despierte. Esta cirugía es más delicada, pues se ocupa de un blanco mucho más pequeño, milimétrico.

El lóbulo frontal es la parte más desarrollada del cerebro de los mamíferos, pero los mamíferos placentarios no homínidos no tienen una parte que se llama pre-frontal, que es el área del juicio, cálculo y análisis, esto forma el circuito responsable de las percepciones que tenemos. (Nosotros) interrumpimos ciertos sectores de dicha zona que tienen un circuito, digamos reverberante anormal que está presente todo el tiempo. Tratamos de aislar el circuito que permitió que el paciente desarrollara los síntomas negativos.

Lo que se hace es una termoablasión con un electrodo de profundidad y computadoras, con un anillo estereotáxico rígido se localiza el área del cíngulo tipificada como responsable. Morgan, un médico estadounidense, hizo un estudio en el a cinco pacientes les hizo leucotomía límbica y les dio seguimiento por 20 años, se dio cuenta de que la mayoría de ellos mejoraban, este es el primer procedimiento que nosotros realizamos.

El segundo procedimiento es con el que nosotros nos formamos, la escuela chilena del doctor Renzo Zamboni. El doctor fue el primero en el mundo que operó anorexia en sentido estricto. El procedimiento del doctor y los casos que operó están descritos en el Acta Neuroquirúrgica de Europa de 1993.

Lo que hacemos en nuestro comité implica a ambas escuelas (la estadounidense y la chilena), la combinación de blancos ha sido exitosa, los pacientes han vuelto a aceptar la comida, así como su propia imagen; éste último punto es interesante porque la aceptación natural de nuestra imagen -sea la que sea- la tenemos los que no estamos enfermos, pero los que sí lo están no pueden %u201Csalirse%u201D de esta idea. El paciente no sólo deja de comer, sino que deja de estudiar, está deprimido y ansioso.

¿Cuáles son los antecedentes de este tipo de cirugías?

En todo el mundo se hace cirugía de trastorno obsesivo compulsivo (TOC, N. de la R), la escuela más dominante es la sueca, es la más antigua. En Estados Unidos está la escuela del Mass. General, de la universidad de Harvard, ellos hacen cingulotomías, mientras que los suecos hacen capsulotomías.

La cirugía del sistema límbico es la que más ha despertado interés en la humanidad, porque desde los años 30 se cree que se trata de un sistema para controlar al ser humano. La cirugía límbica llevó a Egas Moniz, llamado %u201Cel padre de la psicocirugía%u201D  a ganar el Premio Nobel, era un neurólogo de Portugal que dirigía al cirujano Pedro Almeida Lima. En aquel entonces no había tomografías, operaban sólo con rayos X. En 1937 Egas Moniz dio a conocer el primer artículo sobre este tema, 12 años después le dieron el Nobel.

En los años 60 todo mundo empezó a operar indiscriminadamente -recuerden Naranja Mécanica, de Stanley Kubrik- incluso en consultorios. Los %u201Ccirujanos%u201D de entonces decían %u201C¿usted quiere que su esposo ya no le sea infiel? Pues aquí lo arreglamos%u201D, y le hacían un trépano aquí (señalando la frente) con un picahielo y quitaban 40 centímetros cúbicos de masa temporal, no les importaba que hubiera hemorragia. Eso es la famosa %u201Clobotomía%u201D, el paciente quedaba apálido, que quiere decir %u201Csin ningún propósito%u201D, en mutismo cinético, auténticamente como vegetal. Es impresionante que la psicocirugía haya pasado de un Premio Nobel a la prohibición.

En 1974 se prohibió la psicocirugía en Japón y Estados Unidos, porque ellos operaron a 60 mil pacientes en poco menos de seis años. El emperador Hiroito mandó operar a toda la gente que se le oponía. En Estados Unidos operaban presos prometiéndoles una posibilidad de salir libres, esa no es una actitud ética. Curiosamente, Hitler le tenía miedo a esta cirugía.

Finalmente se formó un buró de investigación, y en el año 2000 ese buró emitió una serie de recomendaciones, en primer lugar, levantó la prohibición a la psicocirugía, pues se consideró un tratamiento útil si se practicaba en las condiciones adecuadas.

Hubo centros que mantuvieron la cirugía en condiciones científicas y éticas, como Suecia e Inglaterra, país que tiene una legislación al respecto, ningún otro país lo ha hecho. Esta ley establece qué tipo de pacientes pueden ser sometidos a esta operación.

En México, en el año 2005 se dio el primer intento por regular la cirugía funcional en desórdenes psiquiátricos, a través del Instituto Nacional de Psiquiatría. Esto va a tomar tiempo, pero por lo menos ya se basa en una escuela regular donde hay comités multidisciplinarios que evalúan a los pacientes, abogados que los asesoren, tecnología estereotáctica para realizar la operación, y finalmente, información adecuada y científica con respecto a los padecimientos.

¿Toda esta estructura creada alrededor de la cirugía funcional para problemas psiquiátricos se creó como una respuesta ante un fenómeno social?

Sí, primero tuvimos al paciente y después nos ocupamos de los padecimientos. El primer paciente refractario que tuvimos fue el de %u201CSandra%u201D, un caso dramático, porque ella pesaba apenas 22 kilos. Esta paciente es muy querida por todos, cuando yo la vi me impresionó. En tres centros diferentes %u2013entre ellos el Instituto Nacional de Nutrición y el Hospital Fray Bernardino- ya la había dado de alta para %u201Cterapia de desapego%u201D, es decir, para que su familia se fuera acostumbrando a su partida.

El caso fue muy difícil, en ese entonces apenas estábamos trabajando en el protocolo de anorexia, obviamente no lo teníamos concluido, aunque ya sabíamos que se podía hacer y teníamos información. Entonces nos reunimos en comité y decidimos crear un protocolo para esta paciente y no al revés. Tomamos información internacional especializada y encontramos los centros de investigación de Pittsburgh y el de Santiago de Chile, las dos únicas referencias relacionadas con un trastorno de anorexia tratado con cirugía psiquiátrica. El doctor Vicente Ramírez Castañeda y un servidor nos especializamos en Chile.

Le ofrecimos la alternativa a la familia de la paciente, aclarándoles que se trataba de un protocolo de investigación y que ellos estaban en libertad de decidir. Hicimos la cirugía en dos tiempos, la primera fue la leucotomía límbica (el blanco que se trabaja en Estados Unidos), con la que la paciente mejoró de manera espectacular, casi de inmediato comenzó a comer; sin embargo, este resultado se debió a una hinchazón cerebral. Cuando esta inflamación cedió, a las cuatro semanas, la paciente estaba igual de anoréctica.

Una hinchazón de muchas zonas del cerebro permite una mejoría, porque, haciendo una analogía, es como un shut down en una computadora, cuando se reinicia la falla mejora, pero persiste, algo similar pasa con el sistema nervioso. Dejamos pasar un tiempo, pero a los tres meses ya teníamos a la paciente muy desmejorada, así que le ofrecimos operarla con el blanco que trabaja la escuela chilena.

La primera semana después de la segunda operación no hubo ningún cambio, pero a los tres meses la paciente estaba completamente cambiada, yo no la reconocí cuando la vi. Su aspecto físico y mental cambió por completo, queremos mucho a esta paciente porque gracias a ella se abrió un programa formal sobre la cirugía, como muy pocos hospitales lo tienen. Este protocolo irá arrojando resultados poco a poco.

¿Cuántos casos han operado hasta el momento?

Cinco casos completos con dos cirugías, (entre ellos el de la famosa %u201CPaulina%u201D, N. de la R.) y tenemos a dos más en lista de espera. Lo interesante es que el problema ha ido mostrándonos por sí mismo cuáles son los beneficios y cuáles son los problemas que desarrollan los pacientes a largo plazo. Yo no puedo decir que va a curar todos los casos de anorexia, jamás.

En la cirugía psiquiátrica, el paciente se identifica como portador de un síntoma psiquiátrico puro, el cual se busca mejorar. La cirugía del sistema límbico exclusivamente mejora el síntoma. El beneficio para el paciente es sintomático, muy complejo, porque uno ve el cerebro después de la operación y es el mismo, no quitamos ninguna lesión, lo que hacemos es aislar zonas de circuitos.

¿Qué pasos debe dar la psicocirugía en lo inmediato?

La cantidad de enfermos tratados es la mejor evidencia para probar si un tratamiento sirve o no. En este caso, la evidencia es muy importante a favor, lo que falta es un proceso de homogenización. En este momento hay índices muy seguros para predecir algo, lo que falta son años de experiencia. Si buscamos información sobre la aspirina, por ejemplo, vamos a encontrar 50 mil artículos publicados, y 95 por ciento dirán que es segura. En la psicocirugía no pasa lo mismo. Además de que no hay artículos suficientes, hay diferencias de idioma, en la selección de pacientes, diferentes tipos de cirugía y diferentes psiquiatras, eso no se ha homogeneizado. Dentro de 50 años vamos a poder decir en cuáles casos la psicocirugía quedó vigente y en cuáles no; necesitamos tiempo.


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